Das Bundesgericht hat ein Urteil des Zürcher Schiedsgerichts aufgehoben, das eine Allgemeinmedizinerin zur Rückzahlung von rund 75'670 Franken an verschiedene Krankenkassen verpflichtet hatte. Die Krankenkassen hatten der Ärztin vorgeworfen, im Jahr 2017 unwirtschaftlich gearbeitet zu haben, da ihre Behandlungskosten pro Patient deutlich über dem Durchschnitt vergleichbarer Praxen lagen. Nach dem geltenden Krankenversicherungsgesetz müssen medizinische Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt in zwei Schritten: Zunächst werden mittels einer statistischen Screening-Methode kostenauffällige Ärzte identifiziert. Überschreitet der Kostenindex eines Arztes den Durchschnitt seiner Vergleichsgruppe um mehr als 20 bis 30 Prozentpunkte (Toleranzmarge), folgt eine Einzelfallprüfung. Dabei kann der Arzt sogenannte Praxisbesonderheiten geltend machen, die höhere Kosten rechtfertigen können – etwa eine spezielle Patientenstruktur oder besondere Behandlungsschwerpunkte.

Das Bundesgericht kritisierte die Berechnungsmethode des Schiedsgerichts und präzisierte, dass für die Berechnung einer Rückforderung der Gesamtkostenindex (direkte und veranlasste Kosten) heranzuziehen ist. Nur wenn sowohl der Gesamtkostenindex als auch der Index der direkten Kosten nach Abzug der Toleranzmarge und der Praxisbesonderheiten über 100 Punkten liegen, ist eine Rückforderung gerechtfertigt. Die Höhe der Rückforderung berechnet sich dann nach einer bestimmten Formel auf Basis des Gesamtkostenindexes, beschränkt sich aber auf die direkten Kosten. Das Schiedsgericht muss nun den Fall neu beurteilen und dabei die aktualisierte Rechtsprechung berücksichtigen.