Ein 1969 geborener Mann mit Trisomie 21, der zudem an autistischem Verhalten, schweren körperlichen Erkrankungen und einem fortschreitenden Demenzprozess leidet, wird seit 2017 zu Hause durch einen Spitex-Dienst gepflegt. Ab April 2023 beantragte der Pflegedienst bei der Krankenkasse Mutuel die Übernahme von rund 180 Pflegestunden pro Monat. Die Krankenkasse lehnte dies ab und bewilligte nur einen Bruchteil davon – mit der Begründung, die Kosten der Hauspflege seien unverhältnismässig hoch im Vergleich zu einem Heimaufenthalt.

Das Waadtländer Kantonsgericht bestätigte diese Einschränkung. Es stellte fest, dass die Spitex-Kosten fast dreimal höher seien als jene eines Pflegeheims, und kam zum Schluss, der Mann profitiere kaum noch von einem Verbleib zu Hause, da er bereits vollständig auf fremde Hilfe angewiesen sei und nicht mehr aktiv am sozialen Leben teilnehmen könne.

Die Bundesrichter sehen das anders. Sie kritisieren, dass das Kantonsgericht den Fall zu pauschal beurteilt und ihn mit jenem einer über 80-jährigen Alzheimer-Patientin gleichgestellt habe, ohne die konkreten Umstände ausreichend zu berücksichtigen. Tatsächlich zeigen ärztliche Berichte, dass der Mann – trotz seiner schweren Erkrankungen – noch selbstständig essen, sich sprachlich teilweise ausdrücken und kurze Spaziergänge unternehmen kann. Zudem hatte seine behandelnde Ärztin bereits 2022 festgehalten, dass ein Heimaufenthalt medizinisch nicht angezeigt sei. Diesen Hinweis hatten die Vorinstanzen übergangen.

Das Bundesgericht hebt den kantonalen Entscheid sowie die Entscheidung der Krankenkasse auf und weist den Fall zur weiteren Abklärung an Mutuel zurück. Die Krankenkasse muss nun zunächst prüfen, ob ein Heimaufenthalt überhaupt eine medizinisch gleichwertige Alternative zur Hauspflege darstellt, bevor sie die Kosten einschränken darf. Die Verfahrenskosten trägt die Krankenkasse.